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2022-09-16 09:45:00
《2022 ESC/ERS肺高压诊断和治疗指南》的发布引起了全球肺高压诊疗领域的广泛关注，新版 ESC/ERS指南的更新，共更新推荐44项，新增全新推荐83项，且新增多处图片说明，可读性更强。现摘取新版指南部分更新内容，与诸位一同分享学习。
在PH的血流动力学定义方面，与2015年版ESC/ERS指南相比，2022年新版指南重新定义了mPAP（平均肺动脉压）和PVR（肺血管阻力）的临界值，将原有的mPAP 25 mmHg、PVR 3 WU更新为mPAP 20 mmHg、PVR 2 WU，并新设运动PH定义，即平静和活动状态下mPAP/CO差值＞3 mmHg/L/min。
新版指南将血流动力学指标关口前移，利于更多PH患者的早期诊疗，使得诊断更为积极，治疗更为主动，但对于已上市PH靶向药物关于mPAP 21-24 mmHg，PVR 2-3 WU的临床研究证据，仍有待进一步循证医学证据的补充。
在RHC检查方面，新版指南高度肯定RHC在PH诊断中的金标准地位，并强调RHC的必要性和标准化建议。新版指南推荐应用RHC进行一系列血流动力学检查，并按照标准化方案执行，此外还规定右心导管检查必须在PH诊疗中心完成。
在急性血管扩张试验的用药上，新版指南未提到2015版指南中的腺苷，而是推荐吸入一氧化氮、吸入伊洛前列素或静脉注射依前列醇进行血管反应试验。
对于Group1 PH（PAH）
ESC肺高压诊疗指南更新亮点解读
风险评估
新版指南建议在基线状态时，使用更新后的三分法危险分层模型对患者进行全方位的综合评估，而在对于PAH患者进行随访时，使用新增的简化版四分法危险分层模型，指导治疗策略的改变。
三分法危险分层模型除了既往所使用的指标外，新版指南强调了影像学方法在风险评估中的应用，超声心动图除既往指标外，还增加了反映右室肺动脉收缩耦联的指标，如三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）/肺动脉收缩压（sPAP）等。心脏MRI的作用也得以强化，相关参数包括右室射血分数（RVEF），每博量指数（SVI）和右室收缩末期容积指数（RVESVI）等指标也引入到危险评分中；此外，新版三分法危险分层模型中，结合新的注册登记研究数据及循证医学证据，将中风险和高风险的年化死亡率分别调整为5%-20%和＞20%（2015版指南中5%-10%和＞10%）。
四分法危险分层模型基于世界卫生组织功能分级（WHO-FC）、6分钟步行距离（6MWD）、B型钠尿肽或N端-B型钠尿肽（BNP/NT-proBNP），将患者分为低风险、低中风险、中高风险和高风险，缩小了既往三分法中6MWD和BNP/NT-proBNP的巨大范围差异，更有利于临床随访时对患者病情的精准评估。
肺动脉去神经术（PADN）
新版指南在文中新版指南在肺动脉高压介入治疗篇章对中国独创的PADN进行了特别介绍。
新版指南在针对PAH的介入治疗章节中指出：正常人体的肺动脉分叉处分布有牵张感受器，这些感受器通过负反馈机制调节肺动脉压力而产生血管收缩和血管重构，而促进PAH发生的交感神经兴奋正与肺动脉血管收缩和血管重构存在关联。动物实验证明局部损伤或干预肺动脉交感神经的完整性和功能后，哺乳动物的肺动脉压力可得到显著变化。人体试验方面，已有小型多中心临床试验结果表明PH患者接受PADN治疗的有效性与安全性，并且该治疗使患者的活动耐量显著提高，具体表现为肺血管阻力降低、6分钟步行距离增加与日常活动能力提升。尽管需要更多研究去证实PADN技术对于PAH以及其他类型PH的疗效，但已有的循证医学证据展现了PADN治疗PAH极具潜力！
对于Group2 PH（PH-LHD）
ESC肺高压诊疗指南更新亮点解读
RHC检查
新版指南肯定了RHC对PH-LHD的诊疗价值，这也将有助于RHC在PH-LHD领域的普及。对于合并左心疾病的疑似PH患者，指南建议使用RHC以助于管理决策，对于伴或不伴LHD的重度三尖瓣关闭不全的患者，指南建议在外科或介入瓣膜修复术前进行RHC检查。同时，新版指南更为详细列举了左心疾病的类别，同时推荐以PA、PVR、PCWP等进行综合评估，及时评估左心疾病对于肺高压的作用程度以及可能合并的肺血管病变，及时发现混合性毛细血管后肺高压（CpcPH），这对于接受左心疾病治疗而未达到预期效果的患者更加有利。
PH-LHD治疗
对于PH-LHD，特别是CpcPH，是否可以使用批准的PAH靶向药物是临床关注的问题。小规模临床研究显示五型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）如西地那非可改善肺血流动力以及患者的临床症状，但是依然缺乏大型RCT的证据。而可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂如维利西呱在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）中已经证实可以降低心血管事件发生率，但是目前尚未看到合并PH亚组的结果。而对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）合并CpcPH的患者，是否能够使用PDE5i目前不能给出建议。因此当下批准的PAH药物在该类患者中的使用依然未被推荐，治疗缺乏突破，是临床亟待解决的瓶颈。
对于Group4 PH
ESC肺高压诊疗指南更新亮点解读
慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）
新版指南首次提出了CTEPD概念，这一新的诊断术语，即所有血栓栓塞后肺动脉内纤维化阻塞的患者（无论是否有PH）都可被认为是CTEPD；并指出无论该类患者有无肺高压，需要根据个体情况考虑长期抗凝治疗，同时，在严格评估后，推荐给予PEA手术或BPA介入治疗。
介入治疗
球囊肺动脉成形术（BPA）
新版指南将BPA的推荐等级进行了升级，对无法肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）或术后有残余PH且远端堵塞可以进行BPA的患者，将BPA治疗列为I级推荐。除此之外，在有症状的CTEPD但不合并PH的人群进行BPA，可以使静息以及运动时的症状以及血流动力学改善。但是BPA应该在有经验的中心进行，应该由多学科团队共同决策。
PADN技术
新版指南在对CTEPH的介入治疗策略介绍中，对中国独创的PADN技术进行了特别介绍，小规模的临床研究提示对于PEA术后残留肺高压患者，PADN可以改善患者运动耐量和血流动力学指标，其简易的操作性和有效降低肺血管阻力的特性让中国研究被世界关注。新版指南肯定了PADN技术在PH治疗领域业已呈现出的重要学术价值和临床潜力，也反映了该技术为PH患者的疾病治愈和健康管理所带来的积极意义，未来期待更多数据支持！
除了PAH和CTEPH，对于PH-LHD，帕母医疗即将在国内开展多中心、前瞻性、随机对照注册临床研究；与此同时，帕母医疗将于今年9月18日，北京时间23：45-23：55在波士顿召开的2022年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT 2022）最新临床科学研究（LBCS）专场会上，对全球首次公布PADN-CFDA注册临床研究结果，让我们拭目以待！
总结
时隔7年的新版2022 ESC/ERS指南，对PH的定义、分型、诊断、治疗等多方面都进行了更新，其中，无论是诊断标准变化、右心导管检查范围扩大、PH中心建设建议，都将更有利于临床医生的主动介入，实现肺高压的早发现，早诊断，早治疗。
此外，新版指南对PH中心给予了明确定义和推荐，指出多学科、集成化统一管理是未来PH诊疗的趋势。PH中心建设是我国近年来PH领域取得的成就之一，全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）国家标准化肺血管病中心旨在建设具有国际影响力的真实世界临床研究平台，帮助各级医疗机构更高效率的提高诊疗水平，提升临床研究能力，最终在全国范围内实现以病人为中心的临床综合服务能力的全面提升。同时，CQDI将针对新版指南展开多期直播巡讲，邀请多位PH临床专家深度解读新版指南，带来精彩的学术分享并展开热烈讨论！
关于帕母医疗
About Pulnovo Medical
帕母医疗成立于2013年，始于心肺领域，着眼解决更多未满足的临床需求，帕母医疗长期深耕突破性技术的科学探索及国际视野的商业化开拓，致力于打造以临床价值为源驱动力的OTM（From Operating Table to Market）创新平台，为患者生命复原力而行动。
帕母医疗开发的以高频消融设备为首的多个产品均为国际首创，成功斩获国内外超五十项发明专利及方法学保护，并成功进入CFDA创新医疗器械绿色通道，获得CE质量体系认证。2021年2月，帕母医疗原创的肺动脉高压射频消融导管16天快速荣获FDA突破性器械资质，属该领域国内首家获此资质的企业。同年8月，获得奥博资本、千骥资本、礼来亚洲基金、高榕资本等投资机构逾亿元的新一轮投资。2022年，原创PADN（肺动脉去神经术）首次被载入国际ESC指南，为全球肺动脉高压的临床诊疗提供了新的治疗希望。
怀揣忠于创新，提升患者健康复原力的匠心，帕母医疗从手术台到市场，始终致力于为患者提供以临床价值为驱动力的突破性疗法，以黑马姿态迅速领衔肺动脉高压介入疗法，并将持续秉承回归本源，以不懈的科研研发实力携手患者迈进新纪元。